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LA GESTIONE DEL DOLORE IN ODONTOIATRIA E NUOVE PROSPETTIVE TERAPEUTICHE

                                                   Dott. Edoardo De Ruvo

 

La professione dell’odontoiatra è spesso legata ad una immagine e ad un ruolo particolare, che la vogliamo investita di una grande responsabilità: quella di allontanare il dolore.

Abbiamo spesso situazioni cliniche le quali, pur con un interessamento dello spazio endodontico, determinano una sintomatologia di tipo algico tale da richiedere l’intervento immediato e quanto mai oculato del dentista; ma spesso si associano a patologie di pertinenza non strettamente odontoiatriche o endodontica le quali pur originando in modo diverso e da altri distretti, simulano una sintomatologia di natura pulpare.

 

E di questo prendo in considerazione ad esempio le nevralgie trigeminali, il dolore da dente fantasma,il dolore ansiogeno; fermo restando che spesso esiste una forte componente emotiva in grado di esaltare ed acutizzare sintomi che altrimenti sarebbero modesti.

 

Questa premessa è finalizzata a comprendere che nel parlare di dolore ed ancor di più di dolore nel distretto cranio-facciale si debbano sempre considerare molteplici aspetti, come quelli neurofisiologici e neurochimici ma anche psichici ed emozionali.

 

Questo induce lo specialista, che deve trattare il dolore e la sofferenza, ad un atteggiamento attento nel complesso meccanismo che il sistema nervoso ha in risposta allo stimolo doloroso. Questo al fine di porre una corretta diagnosi e soprattutto di attuare una adeguata terapia.

 

Considerando cosi la fisiopatologia del dolore, noi vediamo che il dolore è una esperienza sensoriale ed emozionale spiacevole associata ad un danno tissutale, in atto o potenziale,o anche descritta in termini di danno (I.A.S.P. International Association for the study of Pain).

Costituita da una parte percettiva (nocicezione), e di una parte esperenziale,quale lo stato psichico collegato alla percezione di una sensazione spiacevole (non nocicettiva ) .La esperienza del dolore è quindi determinata dalla dimensione affettiva e cognitiva, dalle esperienze passate, dalla struttura psichica, e da fattori socioculturali.

Il dolore è fisiologico, un sintomo vitale-esistenziale: un sistema di difesa, un segnale di allarme per una lesione tissutale, essenziale per evitare un danno.

Diventa patologico quando si automantiene, perdendo il significato iniziale e diventando a sua volta una malattia (sindrome dolorosa).

 

Il dolore può risultare pungente, tirante, bruciante, pruriginoso ecc.

Solitamente crea disagio fisico e psichico e compassione sociale. Prima di giungere alla corteccia cerebrale lo stimolo muta in tre eventi:

traduzione, trasmissione e modulazione .

Dal punto di vista della durata temporale,il dolore è classificabile come :

transitorio:vi è attivazione dei nocicettori,corpuscoli responsabili della trasmissione degli stimoli dolorosi, senza danno tissutali . Scompare con la cessazione dello stimolo ;

Acuto:è un dolore nocicettivo , di breve durata in cui solitamente il rapporto di causa/effetto è evidente: nel dolore acuto ,per effetto di una causa esterna o interna,si ha una fisiologica attivazione dei nocicettori.Si ha in genere un danno tessutale; il dolore scompare con la riparazione del danno .

Recidivo: come spesso in cefalgie.

Persistente: la permanenza dello stimolo nocicettivoo della nocicezione rendono il dolore “persistente”.

Cronico il dolore associato a profonde modificazioni della personalità e dello stile di vita del paziente che costituiscono fattori di mantenimento indipendenti dall’ azione dei nocicettori.

 

Le vie del dolore sono così schematicamente rappresentate dal nocicettore al primo neurone che entra nel corno posteriore del midollo spinale, prosegue con il secondo neurone fino al talamo con la via nocicettiva afferente (lemenisco spinale, fascio spinotalamico laterale, fascio spinomesencefalico)

 

In queste aree abbiamo la componente epicritica e protopatica del dolore. Quindi il riconoscimento e la localizzazione dello stimolo nocicettivo come doloroso, ma anche la componente protopatica che riconosce l’intensità del dolore. Ricordiamo infatti che dopo cordotomia in queste aree, si possono creare delle vie nocicettive accessorie che possono far percepire il dolore nell’area analgesica. Il terzo neurone nel talamo si proietta direttamente sulla corteccia e nella corteccia troviamo il quarto neurone con aree distinte deputate rispettivamente al riconoscimento delle componenti sensoriali – discriminativa, affettive motivazionale e cognitiva-valutativa del dolore (somatosensoriale primaria SI, e secondaria SII). Vi è infatti ,in queste aree, un aumento della perfusione dopo la stimolazione termica.

Per quel che concerne il riconoscimento della componente affettivo – motivazionale del dolore, che comporta la sgradevolezza dell’esperienza che viene interpretata come “sofferenza”, questo avvia i meccanismi di evitamento dello stimolo causale, i quali sarebbero responsabili degli stimoli che percorrono le vie paleo-spino-talamiche poste nella porzione mediale del quadrante anterolaterale del midollo e a livello corticale, la anterior cingolate cortex che è parte del lobo limbico ,l’insula e l’amigdala.

Riferendoci al concetto di se come una rete nevosa centrale di derivazione genetica, parte integrante dello schema corporeo, questo avrebbe una collocazione talamo limbico corticale connessa al cervello viscerale. Essa memorizza, confronta, idealizza le qualità che percepiamo del corpo e che di questo ci creiamo, dolore compreso (Melzack 1994). Tale rete consente il formarsi, in ciascun individuo, dell’esperienza di unicità: la coscienza di costruire una unità con confini ben distinti dagli altri e dal mondo circostante.

 

Vediamo ora che le algie più frequenti in campo odontoiatrico sono quelle dovute a pulpopatie e ai vari tipi di pulpiti,cosi pure le parodontiti. Ricordiamo comunque anche varie sindromi algiche che coinvolgono l ‘odontoiatra come :il Flore up ,la sindrome del dente incrinato, il dolore per alterazione dell’Articolazione Temporo- Mandibolare (ATM).

 

Ma analizzando il dolore  volevo accennare  a quelle patologie che non hanno una vera e propria eziologia endodontica, ma che la simulano; come le nevralgie trigeminali,il dolore ansiogeno ed il dolore del dente fantasma. Queste rappresentano tre situazioni patologiche al limite della pertinenza odontoiatrica,e che infatti riconoscono un forte coinvolgimento della sfera psichica dell’individuo.

 

Così sempre nell’approccio al dolore, dobbiamo sempre considerare la sua complessità dovuta, come abbiamo visto, ai suoi complessi meccanismi neurofisiologici e neuropsichici coinvolti e alle numerose strutture tra esse correlate. Tutto ciò deve senza dubbio portarci ad una corretta diagnosi.

 

 

 

Analizziamo ora in particolare queste patologie algiche quali:

 

NEVRALGIE TRIGEMINALI :fare diagnosi di nevralgia del trigemino non risulta facile,spesso è necessario procedere per esclusione sistematica , attraverso test e domande ,di altre patologie che presentano un dolore oro-facciale. Generalmente è l’odontoiatra ad avere il primo contatto clinico con pazienti affetti da nevralgia del trigemino ,e pertanto l’inquadramento di tale patologia deve essere fin dall’inizio basato anche su criteri interdisciplinari,in modo tale da evitare facili diagnosi e superficiali approcci terapeutici.

Per formulare una diagnosi di certezza è necessario la presenza contemporanea di alcuni caratteri:la comparsa del dolore è improvvisa ,e si presenta acuto e lancinante (viene descritto dai pazienti come un dolore simile  ad una frustata,ad una coltellata ,o ad un ferro rovente sulla faccia );

la durata dell’attacco doloroso va da pochi secondi ad un massimo di 60’;

alcuni minuti dopo l’attacco(periodo refrattario),il paziente entra in un periodo di “benessere” di durata variabile ,anche se l’attesa di un inevitabile nuovo. attacco determina nel paziente uno stato di ansia;

L’area di distribuzione del dolore riguarda una delle tre branche del trigemino che comunque non presenta deficit motori o sensitivi.

L’impiego delle Carbamazepine può, almeno nelle fasi iniziali ,far diminuire il dolore.

La nevralgia essenziale del trigemino è fra tutte le nevralgie la forma più frequente ,infatti negli Stati Uniti colpisce più di 10000 di persone ogni anno. Generalmente colpisce i soggetti d’età superiore ai 40 anni ,con una netta prevalenza del sesso femminile e con la tendenza a localizzarsi prevalentemente a destra. Tutte le branche del trigemino possono essere colpite ;anche se quella che viene coinvolta in una percentuale dei casi in modo meno frequente è quella oftalmica.

 

DOLORE ANSIOGENO : La cosiddetta ansia odontogena, o paure del dentista può essere di natura oggettiva, derivante cioè da esperienze in campo medico o più specificatamente odontoiatrico, ovvero di natura soggettiva, frutto della soggettivizzazione e amplificazione di messaggi ricevuti in qualsiasi epoca da genitori o amici. Inoltre non va sottovalutata la componente psicologica del soggetto secondo la quale il trattamento può essere vissuto come attacco alla propria integrità psicofisica o percepito come una situazione minacciosa o catastrofica.

Molti studi hanno dimostrato che le cause principali dell’ansia, nel paziente odontoiatrico, possono essere dovute all’impiego del trapano ed ad altri stimoli responsabili di stress intraoperatorio fra i quali il senso di soffocamento di claustrofobia, la paura degli strumenti chirurgici e della sala operatoria, l’attesa ecc…

È stato osservato che alcuni pazienti, più di altri, rispondono in modo ansioso e ostile ai trattamenti odontoiatrici; si tratta infatti di soggetti particolarmente ansiosi, che somatizzano l’ansia e mettono in atto difese nei confronti dei conflitti psichici collocando nella realtà esterna o sul proprio corpo conflitti che provengono dal mondo interno. Gli effetti di tali psicosi, possono essere controllati da parte dell’odontoiatra prima di tutto con un atteggiamento conciliante(comportamento empatico) nei confronti del paziente, e quando fosse necessario, con una adeguata terapia farmacologica.

 

Phantom Tooth Pain (Dolore del Dente Fantasma): è stato Marbach nel 1978 a parlare per primo di una sindrome caratterizzata da dolore persistente o parestesia nei denti o in altri tessuti del cavo orale che si verifica in seguito ad estrazione, pulpectomia, chirurgia periradicolare o chirurgia del seno mascellare.

L’associazione Internazionale per lo studio del dolore, definisce questa patologia come un forte dolore in un dente senza patologia maggiore ben evidente. Il paziente generalmente riferisce i sintomi di una pulpite, ma non vi sono segni clinici e radiografici dirimenti, e l’odontoiatra spesso di fronte all’insistenza del paziente può provare a modificare l’occlusione, sostituire un restauro definitivo, o a praticare un trattamento endodontico senza però raggiungere i risultati desiderati;a volte il dolore permane anche dopo l’estrazione del dente ritenuto responsabile, cosa che mette in seria crisi anche l’odontoiatra più abile. In genere il dolore non segue la distribuzione anatomica di un tronco nervoso ma si presenta variabile, diffuso e indefinibile.Spesso questi pazienti ,già sottoposti a terapie canalari o a estrazioni dentali,presentano sensazioni somatoestesiche o parestesie con durata anche di mesi con comparsa di un vero e proprio dolore cronico (dal 2 al 10 % ).

Probabilmente nella genesi di questa patologia sono coinvolti numerosi meccanismi, tra i quali risultano problemi vascolari, fattori psicologici quali stress e disturbi emotivi, o addirittura un danno a carico di un nervo sensitivo.

Vi è una interferenza con i meccanismi centrali di controllo,quello che veniva definito dolore da “deafferentazione”.

 

Il dolore recede con difficoltà ,spesso insorge spontaneamente o provocato da stimoli tattili ,termici ,visivi o olfattivi. Diviene anche lancinante e urente ,con associati stati di ansia e depressione.

Vi è spesso una prevalenza nel sesso femminile ,in un arco di età compresa tra i 45 e i 60 anni ,dati riscontrati anche nella casistica dei pazienti pervenuti presso il nostro ambulatorio di terapia del dolore nell’arco di circa quattro anni.

Vi è spesso associato un quadro di iposideremia ,con probabile riduzione dei livelli di catecolamine a livello dei recettori cerebrali ,in particolare di noradrenalina,che si verifica negli stati depressivi. La terapia chirurgica va sicuramente evitata ,utile una terapia farmacologica associata :con antidepressivi triciclici , analgesici e/o blocchi anestetici che interrompono anche se per un breve periodo ,il circuito del dolore .Utile anche associare sedute con il BrainSynch ,anche se in via sperimentale ,o di ipnosi.

Vediamo pertanto che la conoscenza della Fisiopatologia del dolore e la analisi di alcune patologie algiche particolari ci devono indorre ad impiegare una giusta ed adeguata terapia che comprenda :  dall’analgesico : fans o oppiacei, ma anche ansiolitici e antidepressivi che hanno notevoli effetti nella modulazione del dolore, riducendo spesso il dosaggio dell’analgesico,ma anche riducendo i rischi legati agli effetti collaterali ad essi correlati. E cosi pure lo impiego di tutti quei farmaci che vanno sotto il nome di adiuvanti che riducono, migliorano o eliminano gli effetti collaterali dovuti a queste terapie farmacologiche.

Ricordiamo inoltre,quanto sia utile l’Analgesia preventiva:con l’uso di analgesici somministrati prima dello stimolo doloroso(ad es. in chirurgia ) che prevengono e riducono il dolore successivo o la richiesta di ulteriori dosi di analgesici .Come anche l’impiego di blocchi analgesici e la Termorizotomia con Radofrequenza .

Ed inoltre, non ultimo,è l’approccio al paziente che definirei “empatico“, condividendo la sua sofferenza, comunicandogli la possibilità di individuare qualsiasi metodica che la farà star bene. Poi la valutazione del grado di dolore con la V.A.S.(scala analogico visiva ) che è uno strumento utile sia allo specialista, al fine di valutare la risposta terapeutica, ed anche a motivare il paziente stesso nella terapia.

 

Pertanto ricordiamo tutte quelle tecniche terapeutiche che si sono rivelate efficacissime nel trattamento e nel controllo del dolore come : l’ipnosi Ericksoniana, la programmazione neurolinguistica (PNA), ma anche il recente BrainSynch o la millenaria tecnica dell’Agopuntura.